Diabete? Che cos’è, perché lo sviluppiamo e cosa possiamo fare per prevenirlo?
Quale prevenzione per il diabete? Ne parliamo con l’amico endocrinologo dott. Daniele Cappellani
Ecco le domande che hanno riscosso il vostro maggiore interesse
Cos’è il diabete? È solo un problema di zucchero alto?
Questa è una bellissima domanda perché permette di introdurre proprio l’argomento. Il diabete è una patologia. È una condizione nella quale il nostro organismo non riesce a regolare la quantità di zucchero che circola nel sangue. Questo è detto in maniera molto molto semplificata. Con l’alimentazione si introducono zuccheri (non pensiamo necessariamente a un dolce), ad esempio mangiando carboidrati, perché gli zuccheri li troviamo anche in un pezzo di pane, in un piatto di pasta o in un piatto di riso. In una persona con una normale fisiologia, questi zuccheri vengono assorbiti e vengono mantenuti nel sangue entro certi livelli di guardia. Nella persona con il diabete, invece aumentano troppo e questo aumento comporta delle conseguenze sia nel breve termine sia nel lungo termine.
Quale prevenzione per il diabete: qual è il ruolo dell’insulina? A cosa serve e cosa fa l’insulina?
L’insulina è un ormone – e di qui l’interesse dell’endocrinologo nell’ambito della diabetologia – un ormone che ha per compito quello di abbassare la glicemia, o meglio evitare che la glicemia si alzi troppo. Quindi, detto in maniera molto semplice, è la moneta che paga il nostro organismo per poter mantenere la glicemia entro un certo range, un range che non sia né troppo basso né troppo alto.
È importante dire che la insulina è un prodotto del pancreas, o meglio di alcune cellule minoritarie all’interno del pancreas, che si chiamano betacellule pancreatiche e l’insulina viene segreta dal nostro pancreas in risposta all’assorbimento degli zuccheri.
Quindi, tornando all’esempio di prima, mangio un qualche tipo di carboidrato, un qualche tipo di zucchero. A questo punto lo zucchero viene masticato, passa per lo stomaco, viene assorbito attraverso il tratto successivo che è l’intestino, entra nel sangue, e l’insulina è pronta, viene rilasciata dal nostro pancreas per evitare che nel sangue ci sia troppo zucchero, per evitare l’iperglicemia, appunto. Quindi, diciamo così, è una moneta che noi utilizziamo a questo scopo
Qual è la differenza tra diabete 1 e diabete 2?
Questi due tipi sono il grosso delle forme di diabete innanzitutto, ma non la totalità, perché il tipo 1 e il tipo 2 fanno la grandissima parte, ma ne esistono anche altri minori. Il tipo 1 è una forma di diabete che in passato veniva anche definito diabete dell’età giovanile o diabete insulinodipendente. Il tipo due veniva anche definito diabete dell’età adulta e diabete insulino indipendente.
In realtà poi queste altre definizioni sono state abbandonate, perché, innanzitutto, il criterio età non è categoricamente rispettato. Possiamo avere tranquillamente un tipo uno ad esordio tardivo o un tipo due ad esordio infantile, così come non è rispetto al criterio della dipendenza dall’insulina o meglio dell’indipendenza dall’insulina del tipo due.
Il diabete di tipo 1, in maniera molto semplice, è una forma di diabete nella quale l’insulina è deficitaria, quindi, non abbiamo abbastanza moneta per normalizzare la glicemia. Questo deriva più spesso da un danno autoimmunitario, quindi quelle cellule che ho nominato prima, le cellule betapancreatiche, sono vengono attaccate dal sistema immunitario che non le riconosce come un qualcosa di proprio, come un qualcosa da proteggere, ma le riconosce come degli eventuali avversarie, delle nemiche, un qualcosa di estraneo, vengono distrutte e quindi perdiamo le fabbriche nelle quali viene prodotta l’insulina.
Il diabete di tipo 2, invece ,è un qualcosa di molto più subdolo, molto più complesso perché l’insulina c’è e anzi ci sono delle fasi in cui ce n’è addirittura troppa. Il problema è che al nostro corpo non basta. Abbiamo una condizione che si chiama insulinoresistenza. Quindi, come dire, per portare a casa questo risultato che è la normalizzazione della glicemia, io devo buttare sul tavolo più moneta, devo buttare sul tavolo più insulina. In una fase iniziale questo funziona, l’iperinsulinemia riesce a mantenermi la glicemia normale, in una fase successiva qualcosa si perde, per cui al fronte di una richiesta di insulina aumentata il mio pancreas non riesce a produrre abbastanza e quindi la glicemia aumenta.
Quindi il difetto del diabete di tipo 1 è un difetto singolo, manca l’insulina.
Nel difetto del diabete di tipo 2 abbiamo due difetti. L’insulina è recepita in maniera meno efficace da parte dell’organismo, l’insulina resistenza e non riesce a starci dietro con la produzione betapancreatica da parte delle fabbriche produttrici.
Quale prevenzione per il diabete: il diabete può essere ereditario?
Allora, il concetto di ereditario è un concetto che possiamo introdurre se parliamo di altre forme di diabete che sono quelle che non ho nominato, sono delle forme minoritarie, laddove ho una mutazione di un gene e di conseguenza avrò un’alterazione, una patologia.
Poi esiste il discorso invece della ereditarietà inteso come familiarità, cioè come predisposizione su base familiare. In quest’ambito sicuramente vi è una familiarità per il diabete di tipo 2, cioè un genitore, o meglio un figlio di un genitore o di entrambi i genitori con un diabete di tipo 2 avrà un rischio più alto di avere il diabete di tipo 2 rispetto al figlio di due genitori che non hanno questo tipo di storia.
Allo stesso modo il diabete di tipo 1 riconosce un ambito di familiarità non necessariamente per il solo diabete di tipo 1, ma per le patologie autoimmunitarie in genere. Quindi, molto spesso, troviamo un paziente con un diabete di tipo 1 che abbia, che ne so, una familiarità per patologie autoimmune della tiroide, per patologia autoimmune reumatologica, quindi un’artrite reumatoide, per una patologia gastroenterologica come la celiachia, eccetera eccetera. L’autoimmunità può avere diverse sfaccettature, delle quali il tipo uno è soltanto una delle tante.
L’emoglobina glicata è la stessa cosa della glicemia?
No, sono due cose diverse.
La glicemia è una fotografia istantanea della quantità di zucchero che c’è in quel momento nel sangue. Quindi, praticamente, ci dice nel momento in cui viene fatto il prelievo convenzionalmente, quindi al mattino dopo almeno 12 ore di digiuno eccetera eccetera, quanto zucchero c’era nel sangue.
L’emoglobina glicata è la quantità, diciamo così, di zucchero che si lega all’emoglobina. Quindi l’emoglobina è quella proteina che trasporta in circolo ehm l’ossigeno all’interno dei globuli rossi. L’emoglobina glicata ci dice qual è stata la media delle glicemie nel corso degli ultimi 3 mesi.
Io, per spiegarle ai pazienti, faccio spesso un esempio automobilistico. La glicemia è l’autovelox, quindi la foto della velocità a cui stiamo andando in quel momento. La glicata è il tutor su un tragitto di 3 mesi e quindi ci dà delle informazioni che sono leggermente diverse. Sono entrambi importanti nella valutazione del profilo glicemico del paziente, del profilo glicometabolico, però teniamo conto che ci danno delle informazioni in piena sovrapposizione, quindi è importante vedere entrambe queste facce della medaglia.
Quale prevenzione per il diabete: qual è il valore considerato normale della glicemia e qual è il valore che deve in qualche modo metterci un po’ la pulce nell’orecchio?
Se parliamo di glicemia digiuno, la definizione è che possiamo parlare di diabete quando siamo sopra 126 in almeno due occasioni. Parliamo di prediabete, con una una glicemia a digiuno sopra i 110 e sotto i 126 e non c’è dubbio che si tratti di una glicemia che meriti attenzione.
Quando parliamo di valori tra i 100 e i 110 è ovvio che dobbiamo un attimino contestualizzare guardando al paziente, guardando quali sono i suoi elementi di rischio di progressione verso il diabete vero e proprio. Lo stesso tipo di ragionamento si può fare con la glicemia postprandiale, si può fare con la l’emoglobina glicata, quindi sono un sacco di numeri, se vogliamo, che rendono il quadro molto sfaccettato. Non dimentichiamoci che anche un singolo valore di glicemia superiore a 200, indipendentemente dall’essere a digiuno o dal non essere a digiuno, accompagnata dei sintomi tipici, costituisce diagnosi di diabete.
Questi sintomi tipici comprendono in primo luogo poliuria, cioè urinare molto, polidipsia, quindi bere molto in conseguenza del fatto che si beve molto, dimagrimento, stanchezza inspiegata, sono tutte manifestazioni di un diabete scompensato, di un diabete conclamato e scompensato.
Che rischi comporta invece l’iperglicemia?
Allora, io distinguerei tra rischi a breve termine e rischi a lungo termine. I rischi a lungo termine sono i rischi delle complicanze, quindi occhi, reni, cuore, basi, eccetera. I rischi a breve termine invece sono molto più complessi.
Quando la glicemia sale e sale tanto, noi possiamo avere due tipi diversi di situazioni che sono le complicanze acute del diabete e sono uno la chetoacidosi, più tipicamente associata al diabete di tipo 1, non necessariamente, ma più tipicamente, comporta un forte aumento della glicemia, la formazione di corpi chetonici, quindi un fatto di acidosi generalizzata ed è una condizione che può portare al come alla morte.
L’altro è la sindrome iperosmolare non chetosica ed è molto simile in realtà alla cetacidosi anche dal punto di vista della gestione. Non abbiamo quella componente acidosica vera e propria, ma abbiamo la glicemia che sale a livelli molto elevati, 600, il sangue diventa praticamente una melassa, talmente denso da poter provocare anche qui coma se non accidenti, cardio e cerebrovascolari nell’immediato. E sono entrambe due situazioni che richiedono l’ospedalizzazione, cioè la gestione non può essere domiciliare, non può essere per corrispondenza, non può essere telefonica. Il paziente deve stare a letto in ospedale prima in un pronto soccorso e poi in un reparto.
Quale prevenzione per il diabete: la menopausa ci espone a un maggior rischio di diabete?
C’è una relazione temporale, nel senso che il diabete di tipo 2 è una patologia la cui prevalenza aumenta mano che aumenta l’età. Quindi già in questi termini essere in menopausa, che nella media delle donne italiane avviene dopo il 50° anno di età, è un qualcosa che costituisce un rischio maggiore per una questione tipicamente anagrafica. Se poi ci mettiamo il fatto che talvolta la menopausa, cosa che abbiamo detto anche insieme più volte, si associa ad alterazioni di tipo metabolico, aumento di peso, difficoltà al calo ponderale, eccetera. eccetera. Beh, questi sono fattori di rischio indipendenti per diabete.
Però, ecco, la relazione può essere quella di un’associazione temporale, ma un nesso causale, non c’è questa consecuzio temporum Però l’associazione effettivamente può essere può essere ravvista talvolta a titolo a buon titolo.
Come funzionano gli antagonisti del GLP+1, ovvero quei farmaci di cui si parla tanto che hanno un effetto dimagrante? Come mai riescono a gestire meglio anche il peso?
Sono farmaci estremamente interessanti che sfruttano un meccanismo della fisiologia. Quando noi ingeriamo dello zucchero, questo viene assorbito nel nostro corpo e fa sì che il pancreas vada a liberare l’insulina. In realtà c’è anche un altro attore in questa storia che sono le incretine. Le incretine sono GLP+1 (Glucagon-like peptide-1) e GIP (Gastric inhibitory peptide) e sono due ormoni secreti dall’intestino, che aiutano il pancreas nel liberare l’insulina. Nel momento in cui lo zucchero passa per l’intestino, non c’è soltanto un’azione diretta dello zucchero sul pancreas, ma c’è anche un’azione facilitata da questi ormoni.
Di qui l’idea, prendiamo sostanze che siano analoghi a questi ormoni, li diamo al paziente con diabete e vediamo se migliora la glicemia. E sì, la risposta è affermativa. Quindi nasce in questo modo una classe farmacologica, o meglio due classi farmacologiche. La prima è quella degli agonisti del GLP1, la seconda è quella del duplice agonista che colpisce sia il GLP1 sia GIP. classi farmacologiche che inizialmente sono esclusivamente con diabete.
Il problema è anche la cosa bella, se vogliamo, è che questi ormoni non hanno soltanto un’azione sulla metacellula per favorire l’insulina, la segrezione di insulina, ma hanno anche delle azioni un po’ a tutto tondo perché riducono, per esempio, la velocità con cui lo stomaco scarica nell’intestino e quindi dando una sensazione di sazietà precoce. Agiscono a livello del tessuto adiposo, quindi delle cellule del grasso e riducono la quantità di grasso principalmente a livello della fascia addominale, il grasso viscerale e anche il grasso laddove si accumulasse all’interno di organi come il fegato.
Quindi di qui a un certo punto, ormai un 15 anni fa l’idea, di usare questi farmaci anche nei pazienti che abbiano una problematica di peso, anche se non diabetici.
Sono nati così alcuni farmaci che sono studiati spesso ad un dosaggio diverso rispetto a quello del diabete, da poter utilizzare nel paziente con un sovrappeso complicato o con un’obesità, anche senza una chiara diagnosi di diabete ed effettivamente funzionano.
Nel corso di questi ultimi 15 anni ci sono state tante introduzioni dal punto di vista clinico, tanti farmaci che sono stati poi assimilati la nostra pratica quotidiana e che effettivamente sui quali oggi c’è un grandissimo interesse da parte anche dell’utenza, perché sono sostanze che, in mani consapevoli sono efficaci e anche con delle caratteristiche di sicurezza che i vecchi farmaci per il peso non avevano.
Comunque dobbiamo rivolgerci sempre a un esperto, non dobbiamo inventarci nulla da soli. Effettivamente ci capita tanto il fai da te, soprattutto in quest’ambito, in cui c’è stato un grande interesse anche della stampa che ha fatto delle campagne un po’ altalenanti su questi farmaci: dal pieno entusiasmo alla demonizzazione. Ma ricordiamoci che sono farmaci. Essendo farmaci, si tratta di molecole complesse che bisogna saper utilizzare. Sicuramente non sono delle sostanze per tutti, perché ci sono dei criteri ostativi, ma nel paziente giusto nelle mani appropriate possono effettivamente essere una soluzione, uno strumento molto molto valido.
>>> Guarda la diretta sul nostro canale YouTube
Dott. Daniele Cappellani endocrinologo per Redazione VediamociChiara © riproduzione riservata
